DOI: 10.26820/reciamuc/7.(1).enero.2023.32-39
URL: https://reciamuc.com/index.php/RECIAMUC/article/view/979
EDITORIAL: Saberes del Conocimiento
REVISTA: RECIAMUC
ISSN: 2588-0748
TIPO DE INVESTIGACIÓN: Artículo de revisión
CÓDIGO UNESCO: 58 Pedagogía
PAGINAS: 32-39
Alternativas no invasivas de las cirugías coronarias
Non-invasive alternatives to coronary surgeries
Alternativas não invasivas às cirurgias coronárias
Christian Jhonattan Medina Suescun
1
; Jandry Efren Zumba Castillo
2
; Mariangel Polo Valdivieso
3
;
Andrea Beatriz Masache Jiménez
4
RECIBIDO: 15/09/2022 ACEPTADO: 20/11/2022 PUBLICADO: 01/02/2023
1. Médico; Investigador Independiente; Guayaquil, Ecuador; christianmedina27@hotmail.com; https://orcid.org/0000-
0003-4439-4809
2. Médico General; Investigador Independiente, Guayaquil, Ecuador; jandryz_1994@outloook.com; https://orcid.org/0000-
0003-0776-8955
3. Médico; Investigador Independiente; Guayaquil, Ecuador; mariangel_10_@hotmail.com; https://orcid.org/0000-0001-
7086-6174
4. Médica General; Investigadora Independiente; Guayaquil, Ecuador; andremj29@gmail.com; https://orcid.org/0000-
0003-3155-4893
CORRESPONDENCIA
Christian Jhonattan Medina Suescun
christianmedina27@hotmail.com
Guayaquil, Ecuador
© RECIAMUC; Editorial Saberes del Conocimiento, 2023
RESUMEN
Las enfermedades cardiovasculares (ECV) constituyen la primera causa de mortalidad en los países desarrollados, sien-
do la cardiopatía isquémica (CI) la primera causa de muerte en el varón y la segunda en la mujer, la cual resulta en dis-
capacidad y pérdida de la productividad, así como altos costos en cuidados de salud, lo que representa un problema de
salud a nivel mundial. El tratamiento de las enfermedades cardiovasculares, en particular de la enfermedad coronaria, es
de especial importancia para la salud pública, la cirugía de mínima invasión y de mínima incisión. La metodología utilizada
para el presente trabajo de investigación, se enmarca dentro de una revisión bibliográfica de tipo documental, ya que
nos vamos a ocupar de temas planteados a nivel teórico como es Alternativas no invasivas de las cirugías coronarias. La
técnica para la recolección de datos está constituida por materiales electrónicos, estos últimos como Google Académico,
PubMed, Science direct, entre otros, apoyándose para ello en el uso de descriptores en ciencias de la salud o terminolo-
gía MESH. La información aquí obtenida será revisada para su posterior análisis. Las técnicas minimante invasivas en las
cirugías coronarias han logrado obtener beneficios positivos para los pacientes que se someten a este tipo de intervencio-
nes, a la par, que cada paciente siempre escoge que la técnica a emplear sea mínimamente invasiva, y que hay pacientes
que por padecer otras patologías no pueden realizarse un procedimiento coronario con la técnica convencional y este
término lo que implica básicamente es que el organismo y el paciente tengan el menor daño posible como consecuencia
del proceso quirúrgico, y que estas técnicas reducen la estancia hospitalaria, tienen menos complicaciones, reducen la
mortalidad, la recuperación del paciente es más rápida y reduce costos, en casi la totalidad de procedimientos coronarios
pueden emplearse procedimientos menos agresivos como en cirugías de válvula mitral, revascularizaciones coronaria,
entre otras.
Palabras clave: Revascularización, Coronaria, Cirugía, Invasiva, Técnica.
ABSTRACT
Cardiovascular diseases (CVD) are the leading cause of mortality in developed countries, with ischemic heart disease
(ICD) being the leading cause of death in men and the second in women, which results in disability and loss of productivity,
as well as high costs in health care, which represents a global health problem. The treatment of cardiovascular diseases,
particularly coronary disease, is of special importance for public health, minimally invasive and minimal incision surgery.
The methodology used for this research work is part of a documentary bibliographic review, since we are going to deal with
issues raised at a theoretical level such as Non-invasive alternatives to coronary surgeries. The data collection technique
is made up of electronic materials, the latter such as Google Scholar, PubMed, Science Direct, among others, relying on
the use of descriptors in health sciences or MESH terminology. The information obtained here will be reviewed for further
analysis. Minimally invasive techniques in coronary surgeries have managed to obtain positive benefits for patients who un-
dergo this type of intervention, at the same time that each patient always chooses that the technique to be used is minimally
invasive, and that there are patients who suffer from other pathologies cannot be performed a coronary procedure with the
conventional technique and what this term basically implies is that the body and the patient have the least possible dam-
age as a consequence of the surgical process, and that these techniques reduce hospital stay, have fewer complications,
they reduce mortality, patient recovery is faster and costs are reduced. Less aggressive procedures can be used in almost
all coronary procedures, such as mitral valve surgeries, coronary revascularization, among others.
Keywords: Revascularization, Coronary, Surgery, Invasive, Technique.
RESUMO
As doenças cardiovasculares (DVC) são a principal causa de mortalidade nos países desenvolvidos, sendo as doenças
cardíacas isquémicas (DCI) a principal causa de morte nos homens e a segunda nas mulheres, o que resulta em inca-
pacidade e perda de produtividade, bem como custos elevados nos cuidados de saúde, o que representa um problema
de saúde global. O tratamento das doenças cardiovasculares, particularmente das coronárias, é de especial importância
para a saúde pública, minimamente invasivo e com o mínimo de cirurgia de incisão. A metodologia utilizada para este
trabalho de investigação faz parte de uma revisão bibliográfica documental, uma vez que vamos tratar de questões le-
vantadas a um nível teórico, tais como alternativas não invasivas às cirurgias coronárias. A técnica de recolha de dados é
composta por materiais electrónicos, estes últimos como Google Scholar, PubMed, Science Direct, entre outros, apoian-
do-se na utilização de descritores em ciências da saúde ou na terminologia do MESH. A informação aqui obtida será re-
vista para uma análise mais aprofundada. As técnicas minimamente invasivas nas cirurgias coronárias conseguiram obter
benefícios positivos para os pacientes que se submetem a este tipo de intervenção, ao mesmo tempo que cada paciente
escolhe sempre que a técnica a utilizar é minimamente invasiva, e que há pacientes que sofrem de outras patologias que
não podem ser submetidos a um procedimento coronário com a técnica convencional e o que este termo basicamente
implica é que o corpo e o paciente têm o menor dano possível como consequência do processo cirúrgico, e que estas
técnicas reduzem a permanência no hospital, têm menos complicações, reduzem a mortalidade, a recuperação do pa-
ciente é mais rápida e os custos são reduzidos. Procedimentos menos agressivos podem ser utilizados em quase todos
os procedimentos coronários, tais como cirurgias de válvulas mitrais, revascularização coronária, entre outros.
Palavras-chave: Revascularização, Coronariano, Cirurgia, Invasivo, Técnica.
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Introducción
Las enfermedades cardiovasculares (ECV)
constituyen la primera causa de mortalidad
en los países desarrollados, siendo la car-
diopatía isquémica (CI) la primera causa de
muerte en el varón y la segunda en la mujer,
la cual resulta en discapacidad y pérdida
de la productividad, así como altos costos
en cuidados de salud, lo que representa
un problema de salud a nivel mundial. La
enfermedad coronaria (EC) corresponde a
la primera causa de muerte por enfermeda-
des cardiovasculares a nivel mundial y una
importante causa de discapacidad. Afecta,
casi sin excepción, a todos los países del
planeta. (Carpio et al., n.d.)
El tratamiento de las enfermedades cardio-
vasculares, en particular de la enfermedad
coronaria, es de especial importancia para
la salud pública, la cirugía de mínima inva-
sión y de mínima incisión. Y es la cirugía de
revascularización una de las alternativas de
tratamiento, sin embargo, ningún procedi-
miento (intervencionista o quirúrgico) cura
la naturaleza primaria de la enfermedad, por
lo que ésta sigue su curso, de ahí que no es
sorprendente que, en el seguimiento tardío,
un número considerable de pacientes ame-
rite una reoperación5 con mortalidad del 4
al 6%, que técnicamente son más difíciles
y tienen mayor daño ventricular izquierdo.
(Oviedo López et al., 2001)
La cirugía cardiaca mínimamente invasiva,
según la definición de la American Heart
Association del año 2008, es aquella que se
realiza por una incisión torácica pequeña,
en lugar de la clásica esternotomía media
completa. Realmente, el concepto de “re-
emplazo valvular aórtico mínimamente inva-
sivo” (RVAMI) es más amplio y no se limita
a una incisión cutánea o esternal más redu-
cida, sino que supone una filosofía o estra-
tegia quirúrgica global a lo largo de todo el
procedimiento destinada a reducir el grado
de “invasividad quirúrgica”. (Castedo Meju-
to & Martínez Cabeza, 2015)
La cirugía cardiaca mínimamente invasiva
introduce cambios alternativos en la canula-
ción, como el empleo de cánulas arteriales
y venosas pequeñas y no colapsables que,
combinadas con la aplicación de presión
negativa, permiten maximizar el drenaje a
través de incisiones pequeñas, en el pin-
zamiento aórtico, traducido en pinzamiento
endovascular o externo y en la administra-
ción de la cardioplejía. (Carmona García et
al., 2016)
Se han descrito una variedad de técnicas
quirúrgicas, pero hoy en día se utiliza ma-
yormente la ministernotomía superior, la
que ha demostrado resultados favorables
en términos de un menor sangrado y dolor
postoperatorio, una menor estadía hospi-
talaria permitiendo una disminución en los
costos de la cirugía valvular aórtica, y una
incisión pequeña con mejores resultados
cosméticos sin variación en la superviven-
cia de los pacientes. La cirugía mini invasi-
va de la válvula aórtica requiere de nuevas
habilidades en el arsenal técnico del ciru-
jano y la curva de aprendizaje asociada es
importante. (Bahamondes, 2021)
Las reticencias iniciales en la adopción de
técnicas mínimamente invasivas en cirugía
cardiaca se basaron en la limitada expo-
sición quirúrgica que podía comprometer
la seguridad al incrementar sensiblemen-
te los tiempos de pinzamiento aórtico y de
circulación extracorpórea y perjudicar los
resultados quirúrgicos. En los últimos años
el interés por estas técnicas ha crecido de
forma paralela al desarrollo de la tecnolo-
gía mediante la adaptación del instrumen-
tal quirúrgico, técnicas de perfusión alter-
nativas, sistemas vídeoasistidos y robots,
permitiendo intervenciones cardiacas me-
nos invasivas sin afectar sensiblemente los
tiempos quirúrgicos ni alterar los resultados
quirúrgicos. (García Díaz, 2019)
Metodología
La metodología utilizada para el presente
trabajo de investigación, se enmarca den-
tro de una revisión bibliográfica de tipo do-
MEDINA SUESCUN, C. J., ZUMBA CASTILLO, J. E., POLO VALDIVIESO, M., & MASACHE JIMÉNEZ, A. B.
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cumental, ya que nos vamos a ocupar de
temas planteados a nivel teórico como es
Alternativas no invasivas de las cirugías co-
ronarias. La técnica para la recolección de
datos está constituida por materiales elec-
trónicos, estos últimos como Google Acadé-
mico, PubMed, Science direct, entre otros,
Fuente: Adaptado de Cirugía coronaria sin circulación extracorpórea y otras técnicas míni-
mamente invasivas, por Cuenca & Bonome, 2005, Revista Española de Cardiología.
Tabla 1. Alternativas técnicas en la cirugía coronaria
apoyándose para ello en el uso de descrip-
tores en ciencias de la salud o terminología
MESH. La información aquí obtenida será
revisada para su posterior análisis.
Resultados
1. Cirugía coronaria sin circulación extra-
corpórea (CEC) por esternotomía media,
off-pump CABG (OPCABG) en la biblio-
grafía inglesa.
2. Cirugía coronaria sin circulación ex-
tracorpórea (CEC) por miniincisiones,
conocidas bajo el término genérico MI-
DCABG (Minimally Invasive Direct Coro-
nary Artery Bypass Grafting), entre las
cuales se han descrito diferentes vías de
abordaje: paraesternal derecha, izquier-
da, minitoracotomía anterior derecha, y
la vía de mayor difusión y experiencia
clínica, la minitoracotomía anterior iz-
quierda para suturar la arteria mamaria
interna (AMI) a la arteria descendente
anterior bajo visión directa, conocida
bajo el término CABG-LAST OPERA-
TION (Coronary Artery Bypass Grafting
Left Anterior Small Thoracotomy). Una
variante técnica desarrollada tras la difu-
sión del MIDCABG es la conocida con el
nombre de revascularización “híbrida”,
consistente en realizar revascularización
de la arteria descendente anterior con
técnicas de «cirugía miniinvasiva», y el
resto de los vasos mediante angioplastia
coronaria percutánea (ACTP).
3. Técnica Port-access CABG (PACABG),
en la que se usa CEC por vía femoro-fe-
moral, parada cardíaca global y, como
vía de abordaje, minitoracotomía ante-
rior izquierda, similar a la del grupo an-
terior. (Cuenca & Bonome, 2005)
Revascularización miocárdica mediante
derivación aortocoronaria mínimamente
invasiva (MIDCAB)
La revascularización miocárdica quirúrgica
es la técnica de elección en pacientes con
enfermedad coronaria multivaso. La deriva-
ción coronaria de arteria mamaria interna
izquierda (AMII) a la descendente anterior
(DA) presenta una tasa de permeabilidad
ALTERNATIVAS NO INVASIVAS DE LAS CIRUGÍAS CORONARIAS
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de hasta el 98% a los 10 años y se asocia
con un menor riesgo de muerte, infarto agu-
do de miocardio y recurrencia de la angi-
na al compararlo con injertos venosos y/o
tratamiento percutáneo. (Montero-Cruces et
al., 2020)
Técnica quirúrgica
Imagen 1. A) Minitoracotomía anterolateral izquierda. B) Extracción de la arteria mama-
ria interna izquierda. C) Bypass de arteria mamaria interna izquierda a descendente ante-
rior. D) Aspecto a los 30 días.
Fuente: Adaptado de Revascularización coronaria quirúrgica mínimamente invasiva (MID-
CAB), por Montero-Cruces et al., 2020, Cirugía Cardiovascular.
Se realizó una minitoracotomía ante-
rolateral izquierda de unos 5-6 cm de
longitud en el 5 espacio intercostal.
Utilizando el separador ThoraTrack®
(Medtronic, Minneapolis, Minn.) y el dis-
positivo de tracción Rultract® skyhook
retractor system (Rultract Cleveland,
Ohio), especialmente diseñados para
este procedimiento.
La derivación coronaria (AMII) se disecó
esqueletizada bajo visión directa, desde
la vena subclavia hasta el sexto espacio
intercostal. Tras la heparinización (1,5 mg/
kg, ACT > 250 s), se introdujo el estabi-
lizador Octopus Nuvo® (Medtronic, Min-
neapolis, Minn.) a través del 6 espacio
intercostal. La anastomosis se realizó con
sutura continua de polipropileno de 7/0.
Sólo se utilizó shunt intracoronario si al
ocluir la DA se produjeron cambios eléc-
tricos y/o inestabilidad hemodinámica.
Se utilizo ecografía epicárdica 2 D y do-
ppler para seleccionar la zona más ade-
cuada para la anastomosis, y flujometría
por tiempo de tránsito para confirmar el
funcionamiento del bypass (MiraQ Car-
diac®, Medistim AS, Oslo, Noruega).
Posteriormente se realizó la hemostasia
de la pared torácica, se dejó un drenaje
pleural curvo de 32F y se cerró la inci-
sión por planos, dejando en el subcu-
táneo un catéter multiperforado conec-
tado a una bomba elastomérica para la
administración de analgesia durante las
primeras 48 horas. (Montero-Cruces et
al., 2020)
Cirugía coronaria sin CEC con esternoto-
mía
Disminución de la agresión sobre el pacien-
te que supone la instauración de la CEC.
MEDINA SUESCUN, C. J., ZUMBA CASTILLO, J. E., POLO VALDIVIESO, M., & MASACHE JIMÉNEZ, A. B.
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RECIMAUC VOL. 7 Nº 1 (2023)
Técnica de Benetti y Buffolo, 1980. Esterno-
tomia media convencional y utilización de
los injertos tanto arteriales como venosos.
Exige determinadas terapias farmacológi-
cas para prevenir la isquemia. Los resul-
tados preliminares parecen superponer la
tasa de permeabilidad de los injertos e IAM
perioperatorio con la cirugía convencional
con CEC además de disminución de la es-
tancia hospitalaria, afectación neurológica y
rápida recuperación. (Carpio et al., n.d.)
Acceso tipo heartport "cirugía mínima-
mente invasiva a corazón parado”:
Esta técnica no elimina la CEC, pero per-
mite el acceso a las coronarias a través de
pequeñas incisiones torácicas. Está dise-
ñado para aquellos cirujanos que confían
plenamente en el soporte de la CEC pero
que tratan de disminuir el impacto de la es-
ternotomía sobre el curso postoperatorio de
los pacientes. (Carpio et al., n.d.)
Cirugía coronaria sin CEC a través de in-
cisiones menos traumáticas:
Toracotomía (técnica de Benetti y Calafiore)
y Miniesternoromía (técnica de Avram) Es-
tas técnicas permiten simplificar y acortar
todos los entornos quirúrgicos y postope-
ratorios del paciente, así como las compli-
caciones debidas a la CEC y la esternoto-
mía, con la consiguiente disminución de
los costos. A la vez, el impacto estético es
más satisfactorio. Otra de las ventajas que
conllevan es la ampliación de las indicacio-
nes quirúrgicas a pacientes en quien es-
tarían contraindicadas otras técnicas más
agresivas (cancerosos, insuficiencia renal
crónica, vasculopatía difusa, calcificación
de aorta ascendente, cirrosis hepática, an-
cianos, síndromes de inmunodeficiencia).
(Carpio et al., n.d.)
Cirugía de válvula mitral (resumen técni-
ca quirúrgica)
Imagen 2. Imagen operatoria de la válvula mitral en un abordaje mínimamente invasivo
que excede el de la estereotomía estándar
Fuente: Adaptado de Cirugía Cardiaca Mínimamente Invasiva versus Convencional: Estudio
Comparativo de la Evolución Postoperatoria Temprana, por García Díaz, 2019, Universidad
Nacional Pedro Ruiz Gallo.
ALTERNATIVAS NO INVASIVAS DE LAS CIRUGÍAS CORONARIAS
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La mini incisión torácica Anterolateral de-
recha se ha convertido en el abordaje de
elección para muchos cirujanos que rea-
lizan intervenciones mínimamente invasi-
vas en la válvula mitral. En varones, la in-
cisión en la piel suele practicarse en una
localización medial e inferior al pezón
derecho. En general, basta con una inci-
sión de 4cm, en mujeres, la incisión cutá-
nea se realiza en el pliegue inframamario
derecho y la disección del tejido blando
se lleva a cabo en sentido craneal hasta
alcanzar el tercer interespacio.
Las estructuras arteriales y venosas fe-
morales se canulan mediante técnicas
de Seldinger y suturas en bolsa de taba-
co colocadas en la superficie anterior de
los vasos. Los vasos no son disecados
ni ceñidos con asas. Si se usan cánulas
de tamaño adecuado, el flujo a través de
ellas queda preservado, aunque puede
en cierta medida reducirse. En cualquier
caso, esta opción es más favorable que
el uso de cánulas o asas demasiado
grandes. La Canulación se lleva a cabo
con guía de ecocardiografía transeso-
fágica (ETE). Durante la canulación ar-
terial se visualiza la aorta torácica des-
cendente, a fin de confirmar la posición
intraluminal del cable guía, con lo que se
reduce considerablemente el riesgo de
mal posición del cable intramural y de
disección aórtica.
En este momento se puede proceder a
la exposición de la válvula mitral median-
te una auriculotomía izquierda del surco
interauricular. La aurícula izquierda ante-
rior y el tabique interauricular se retraen
anteriormente con un retractor montado
en mesa. Para recoger cualquier retorno
sanguíneo del campo operatorio y, en
consecuencia, para mejorar la visualiza-
ción, la abertura de la vena pulmonar su-
perior derecha puede implantarse a tra-
vés de la aurícula izquierda posterior y en
la vena pulmonar inferior izquierda. Esta
posición suele corresponder a la porción
más profunda de la aurícula izquierda.
El drenaje auricular izquierdo adicional
se ve facilitado por la colocación de la
punta del catéter de succión pericárdi-
ca, introducido por medio del puerto de
insuflación de dióxido de carbono, en la
vena pulmonar inferior derecha.
Para completar la técnica, el conector de
aspiración de la vena pulmonar superior
derecha se coloca a través del anillo de
la válvula mitral hasta una determinada
profundidad en el ventrículo, de forma
que los orificios de ventilación de la cá-
nula están presentes en el ventrículo y
la aurícula izquierda. La mesa de opera-
ciones se inclina más hacia la izquierda
y, en esta situación simulada de semito-
racotomía, el ventrículo izquierdo queda
en posición pendiente. La sangre entra
en la aurícula izquierda, saliendo de las
venas pulmonares, y, dado que la válvu-
la mitral es en este momento incompe-
tente por la presencia de la cánula de
aspiración, se acumula en la parte más
profunda del ventrículo, mientras que el
aire sale hacia la aurícula izquierda y el
cierre auricular. Inmediatamente antes
de suturar la auriculotomía izquierda, se
realiza una maniobra de Valsalva pulmo-
nar bilateral para comprimir cualquier
posible resto de aire dirigiéndolo hacia
la aurícula izquierda. A continuación,
se procede a desaireación estándar del
corazón ventilando ambos pulmones,
llenando el corazón y conectando la as-
piración de la raíz aórtica. Se retira el
clampaje de la aorta y se reperfunde el
corazón. Llegados a este punto, es ne-
cesario implantar electrodos marcapa-
sos, ya que la exposición del ventrículo
derecho se hace cada vez más difícil a
medida que el corazón se llena y late.
Considerando que el hemitórax ha sido
lavado con CO2 durante toda la opera-
ción, las burbujas o bolsas residuales de
aire contienen CO2 y son rápidamente
metabolizadas por la anhidrasa carbóni-
ca. Durante las maniobras con guía de
ETE subsiguientes se suele comprobar
MEDINA SUESCUN, C. J., ZUMBA CASTILLO, J. E., POLO VALDIVIESO, M., & MASACHE JIMÉNEZ, A. B.
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que el aire intracardíaco remanente es
mínimo. La separación de la CEC es ge-
neralmente facilitada mediante ventila-
ción pulmonar dual. (García Díaz, 2019)
Conclusión
Las técnicas minimante invasivas en las ci-
rugías coronarias han logrado obtener be-
neficios positivos para los pacientes que se
someten a este tipo de intervenciones, a la
par, que cada paciente siempre escoge que
la técnica a emplear sea mínimamente inva-
siva, y que hay pacientes que por padecer
otras patologías no pueden realizarse un
procedimiento coronario con la técnica con-
vencional y este término lo que implica bá-
sicamente es que el organismo y el paciente
tengan el menor daño posible como conse-
cuencia del proceso quirúrgico, y que estas
técnicas reducen la estancia hospitalaria,
tienen menos complicaciones, reducen la
mortalidad, la recuperación del paciente es
más rápida y reduce costos, en casi la tota-
lidad de procedimientos coronarios pueden
emplearse procedimientos menos agresivos
como en cirugías de válvula mitral, revascu-
larizaciones coronaria, entre otras.
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CITAR ESTE ARTICULO:
Medina Suescun, C. J., Zumba Castillo, J. E., Polo Valdivieso, M., & Masa-
che Jiménez, A. B. (2023). Alternativas no invasivas de las cirugías corona-
rias. RECIAMUC, 7(1), 32-39. https://doi.org/10.26820/reciamuc/7.(1).ene-
ro.2023.32-39
ALTERNATIVAS NO INVASIVAS DE LAS CIRUGÍAS CORONARIAS