Marcelo Kevin Taiano Espinoza a; William Aarón Vargas Samerón b; Luis Carlos

 

Sánchez López c; Paola Alexandra Bonifaz Aquino d

Diagnóstico diferencial de la disfagia

Differential diagnosis of dysphagia

Revista Científica de Investigación actualización del mundo de las Ciencias. Vol. 3 núm., 1, enero, ISSN: 2588-0748, 2018, pp. 587-617

 

 

DOI: 10.26820/reciamuc/3.(1).enero.2019.587-617

 

URL: http://reciamuc.com/index.php/RECIAMUC/article/view/249

 

Código UNESCO: 3205 Medicina Interna

 

Tipo de Investigación: Artículo de Revisión

 

 

 

Editorial Saberes del Conocimiento

 

 

 

Recibido: 10/12/2018             Aceptado: 20/01/2019            Publicado: 30/01/2019

 

 

 

Correspondencia:  director@reciamuc.com

 

 

 

 

 

 

a.    Médico; Guayaquil, Ecuador. b.    Médico; Guayaquil, Ecuador. c.    Médico; Guayaquil, Ecuador. d.    Médico; Guayaquil, Ecuador.

 

RESUMEN

 

 

El organismo necesita mantener un equilibrio bioquímico y físico que permita el normal desarrollo de las actividades del individuo. La energía interna es manifestada a través de la alimentación que digiere la persona. La deglución consiste en trasportar el alimento desde la boca hasta el estómago. Cuando existe un problema dentro de los órganos que conforman este mecanismo se produce una disfagia, la cual dificulta mover, formar y trasportar el bolo de alimentación. Por lo cual, el objetivo general de esta investigación es analizar el diagnóstico diferencial de la disfagia. La metodología que se utilizó fue basada en investigaciones documentales y bibliográficas. Como resultado se analizó las características de la disfagia entre ella sus tipos, síntomas y causas, así como también determinar el diagnóstico diferencial de esta enfermedad. Como conclusión, para determinar el diagnóstico diferencial de la disfagia se requiere del historial del paciente, del test clínico que ayudara a conocer los síntomas que padece y del examen físico que se realiza en primer momento.

 

Palabras Claves: Deglución; Disfagia; Síntomas; Causas; Diagnóstico Diferencial.

 

ABSTRACT

 

 

The organism needs to maintain a biochemical and physical balance that allows the normal development of the individual's activities. The internal energy is manifested through the food that the person digests. Swallowing involves transporting food from the mouth to the stomach. When there is a problem within the organs that make up this mechanism, dysphagia occurs, which makes it difficult to move, form and transport the bolus of food. Therefore, the general objective of this research is to analyze the differential diagnosis of dysphagia. The methodology used was based on documentary and bibliographic research. As a result, we analyzed the characteristics of dysphagia among them, their types, symptoms and causes, as well as determining the differential diagnosis of this disease. In conclusion, to determine the differential diagnosis of dysphagia requires the patient's history, the clinical test that will help to know the symptoms he suffers and the physical examination that is performed in the first moment.

 

Key Words: Swallowing Dysphagia Symptom; Causes; Differential Diagnosis.

 

Introducción.

 

 

 

El cuerpo humano debe tener las energías necesarias para poder realizar distintas tareas diarias necesarias para su desarrollo. Para cumplir con esto se debe buscar el ingreso de las energías internas que permitan tal funcionamiento y con ello poseer un equilibrio en todo el sistema. Estas energías internas provienen en su mayoría de una sana y buena alimentación. Uno de  los  aparatos  que  permite  la  introducción  de  estos  alimentos  es  el  esófago.  Dentro  del organismo existen procesos físicos y químicos que transforman estos alimentos en la energía necesaria para realizar esas tareas diarias. Por lo cual es importante conocer la importancia de la deglución.

 

La deglución es una acción motora en la que actúan múltiples órganos y músculos para la transformación de los alimentos en el estómago. La deglución es un proceso neuromuscular complejo, mediante el cual los alimentos procedentes de la boca pasan por la faringe y esófago al estómago, a través de la acción motora automática del bolo alimenticio hacia el esófago(Vargas, Navas,  &  Medina,  2016).  Es  un  proceso  complejo  de  integración  sensorial  y  motora,  la regulación y el control cerebral de múltiples estructuras anatómicas músculos nervios y una estrecha coordinación del sistema respiratorio y del sistema nervioso central (Vilardell Navarro,

2017).

 

 

 

La deglución se produce gracias a las estructuras anatómicas como es la boca y la lengua, la faringe, la laringe y el esófago. La boca corresponde al vestíbulo de la lengua y cavidad oral. El vestíbulo de la boca se sitúa por delante de los dientes, y queda delimitado externamente por las mejillas y los labios, y la lengua es un órgano musculoso que participa en la succión, la masticación, la deglución y la fonación (Vilardell Navarro, 2017). En la Figura 1 se puede observar los músculos suprahioideos de la mandíbula y del hueso hioides.

}

Figura 1. Músculos suprahioideos, (A) vista lateral y (B) vista superior, de la mandíbula y del hueso hioides

 

Fuente: (Vilardell Navarro, 2017)

 

 

La  importancia  de  la  faringe  radica  es  que  forma  parte  del  tubo  digestivo  para  la deglución y la respiración. El extremo superior comunica con las fosas nasales, medialmente con la cavidad oral y caudalmente con la faringe y la tráquea, por una parte, y con el esófago por la otra(Vilardell Navarro, 2017). Esta se puede ver en la Figura 2.

 

 

 

 

Figura 2. (A) Anatomía y (B) musculatura de la faringe

 

 

 

Fuente: (Vilardell Navarro, 2017)

 

Por delante de la faringe se encuentra la laringe situada en la parte media y anterior al cuello. Cranealmente comunica con la cavidad bucal y las fosas nasales, y caudalmente se continúa con la tráquea, donde interviene en la respiración, la deglución y la fonación; y está formada por pequeños músculos responsables de su movimiento (Vilardell Navarro, 2017). En la Figura 3 se detalla las diferentes vistas de la laringe.

 

La última estructura por la cual depende la deglución es el esófago. Es un tubo fibromuscular, no rectilíneo, flexible y fácilmente dilatable que se extiende desde la laringofaringe hasta el estómago (Vilardell Navarro, 2017).

 

Por lo cual, el proceso de alimentación es complejo porque interviene la masticación y deglución normal que a la medida que avanza el individuo en edad este proceso afecta su funcionamiento. Son proceso de movimientos voluntarios e involuntarios en el que participan al menos seis pares craneales, los tres primeros segmentos de los nervios cervicales y los 26 músculos de la boca, faringe y esófago(Jiménez Rojas, Corregidor Sánchez, & Gutiérrez Bezón,

2018). En la Tabla 1 se puede detallar la fisiología de la deglución normal y cambios en la edad.

 

 

 

 

Figura 3. Las diferentes vistas de la laringe. (A) Vista anterior, /B) vista sagital, (C) vista posterior y (D) vista superior

 

Fuente: (Vilardell Navarro, 2017)

 

Tabla 1. Fisiología de la deglución normal y cambios en la edad

 

 

 

 

 

 

Fuente: (Jiménez Rojas, Corregidor Sánchez, & Gutiérrez Bezón, 2018)

 

 

 

El proceso de deglución se lleva en 4 etapas o fases como lo son la preparación oral, transferencia oral (de manera voluntaria), transferencia faríngea y transferencia esofágica (fase involuntaria)  (HUAYTA,  2018).  La  Figura  4  se  puede  observar  las  etapas  o  fases  de  la deglución. Estas tienen mecanismos o válvulas que sellan el compartimiento en el cual se desarrollan; así, cuando termina una etapa, se abren estos mecanismos permitiendo al bolo alimenticio pasar a la siguiente etapa(Epprecht González, Trobat Company, & Novas Valiente,

2006). En la Figura 5 se detalla las distintas fases con sus sellos y compuertas.

 

Existe un control neural de la deglución la cual provienen de un proceso entre los nervios craneales, periférico y centrales. Estos llegan hasta los centros deglutorios a nivel del tronco encefálico, donde se produce la integración y se genera la respuesta motora, que finalmente es trasmitida por las motoneuronas de diversos pares craneales hasta la musculatura del tracto digestivo implicada en la deglución (Vilardell Navarro, 2017). Estos procesos complejos y coordenados se visualizan en la Figura 6.

 

 

 

Figura 4.- Fases de la deglución

 

 

 

Fuente: (HUAYTA, 2018)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Figura 5. Las distintas fases con sus respectivos sellos o compuertas. Fase oral: labios, velo palatino y pilares amigdalinos. Fase faríngea: velo paladar, epiglotis, bandas y cuerdas vocales, esfínter esofágico superior (EES). Fase esofágica: esfínter esofágico superior e inferior (EEI)

 

Fuente: (Epprecht González, Trobat Company, & Novas Valiente, 2006)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Figura 6. Diagrama del control neural de la deglución

 

 

 

Fuente: (Vilardell Navarro, 2017)

 

 

 

El proceso de deglución también puede tener lesiones que pueden existir en los diferentes niveles. Estos también se pueden detallar en la Tabla 2 que corresponde a la clasificación de los trastornos de la deglución.

 

ü  La alteración en el cierre del paladar predispondrá al reflujo de alimentos hacia la rinofaringe, sobre todo al comer grandes bocados o cambiar de posición (poner la cabeza hacia abajo, no muy habitual mientras e come).

 

ü   La lesión unilateral de peristaltismo faríngeo acumulará alimentos en el lado lesionado y, si es bilateral, tenderá a acumularse en las valéculas, senos piriformeso por toda la faringe.

 

Esto predispondrá a la aspiraciónporque al terminar la deglución quedaránrestos de comida en la faringe y al inspirar tenderána caer en la vía aérea.

 

ü  Si existe dificultad para la elevación de la laringe sedificultará el cierre epiglótico favoreciendo la entrada de material residual al vestíbulo laríngeo y potencialmentea la vía aérea en la inhalación siguiente.

 

ü   La reducción o imposibilidad del cierre de la laringeen sus distintos niveles predispondrá a la aspiración por entrada directa de material alimentario.

 

ü   La disfunción de la apertura cricofaríngea de manera aislada es rara; como la elevación de la laringe influyedirectamente en la apertura cricofaríngea es más habitual que se relacione con la dificultad de la motilidadlaríngea. Si hay disfunción cricofaríngea los residuos acumulados a nivel del seno piriforme pueden rebosar hacia las vías respiratorias después de la deglución y aspirarse hacia ellas.(Epprecht González, Trobat Company, & Novas Valiente,

2006, pág. 68)

 

Tabla 2. Clasificación de los trastornos de la deglución

 

 

 

 

 

 

Fuente: (Quintana Sanjuás, Al Rifai, Carrero González, & San Román Rodríguez, 2018)

 

 

 

Es decir, que la deglución puede alterarse por consecuencia neurológica, muscular, respiratoria o estructural atómica. Cuando sucede un compromiso del proceso deglutorio se hace alusión a la disfagia, nomenclatura diagnóstica que corresponde a la alteración de la alimentación(Vargas, Navas, & Medina, 2016). Por eso, es importante poder comprender la disfagia. Se define como la sensación subjetiva de no progresión adecuada del bolo alimenticio con la deglución(Martín, Martín, & Gurruchaga, 2005).

 

Por lo tanto, esta investigación tiene como objetivo general analizar el diagnóstico diferencial de la disfagia. La metodología empleada se basó en investigaciones de tipo documental y bibliográfica.

 

Método.

 

 

 

Una de las partes más importantes en la problemática de la deglución es la disfagia por lo que se desarrolló un análisis de las características de esta enfermedad conjuntamente con el diagnóstico diferencial a través de la metodología de tipo documental y bibliográfica. Estas investigaciones  se  basaron  en  la  ayuda  de  medios  como  textos,  documentos  y  artículos científicos publicados disponibles en la web.

 

Resultados.

 

 

 

Características de la disfagia

 

 

 

Una de las enfermedades que puede ocurrir dentro de la deglución es la disfagia. El término disfagia proviene del griego y significa dificultad para comer, la cual se define como cualquier dificultad o anormalidad de la deglución(Martín Masot & Ortega Páez, 2017). La disfagia es un síntoma que hace referencia a la dificultad o molestia para formar, mover y/o transportar el bolo alimenticio desde la boca al estómago(Quintana Sanjuás, Al Rifai, Carrero González, & San Román Rodríguez, 2018).

 

Existe problemas cuando se confunde la disfagia dentro de otras enfermedades por su similitud y consecuencia, entre ellas está la odinofagia o sialorrea. Odinofagia se define como dolor al tragar, que también puede estar presente en la disfagia y la Sialorrea se define como

exceso de secreción de saliva, que babea y que puede acompañar a la disfagia orofaríngea(Martín

  Masot & Ortega Páez, 2017).

 

 

 

 Esto quiere decir que la disfagia es una alteración del funcionamiento del mecanismo de la deglución. Puede ocurrir en cualquiera de sus fases (oral, faríngea, esofágica), así como la posibilidad de que el alimento pueda ser dirigido de manera errónea a vías aéreas inferiores y se produzca aspiración del contenido alimenticio(Quintana Sanjuás, Hurtado Ruzza, Álvarez- Calderón Iglesias, & Patiño Castiñeira, 2018).Puede corresponder a causas de disfunciones orofaríngeas o esofágicas, a partir del punto de vista anatómico, estructurales o funcionales desde el punto de vista fisiopatológico (Cuello Del Pezo, 2017).Las causas de ladisfagia orofaríngea y de la disfagia esofágica se muestran en la Tabla 3.

 

La disfagia orofaríngea engloba las alteraciones de la deglución de origen oral, faríngeo, laríngeo y del esfínter esofágico superior y supone casi el 80% de las disfagias diagnosticadas. La disfagia esofágica se refiere a las alteraciones en el esófago superior, el cuerpo esofágico, el esfínter inferior y cardias, y generalmente es producida por causas mecánicas, y supone el

20% de las disfagias que se diagnostican.(Velasco & García-Peris, 2009, pág. 57)

 

Tabla 3. Causas de lade la disfagia orofaríngea y de la disfagia esofágica

 

 

 

 

 

Fuente: (Epprecht González, Trobat Company, & Novas Valiente, 2006)

 

 

 

La disfagia se puede clasificar según su origen en disfagia motora y disfagia mecánica u obstructiva. La disfagia motora se debe a la alteración o incoordinación de los mecanismos de la deglución, y se puede producir tanto con la ingesta de líquidos como de sólidos (HUAYTA,

2018).  La  disfagia  mecánicasobresale  en  todas  las  series  la  estenosis  péptica  benigna, consecuencia de un reflujo crónico del contenido ácido gástrico hacia el esófago que condiciona la aparición   de   lesiones   en   la   mucosa   esofágica   y   estenosis   posterior:   la   esofagitis péptica(Martín, Martín, & Gurruchaga, 2005).

 

 Este tipo de enfermedad puede aparecer en personas de la tercera edad la cual puede disminuir la calidad de vida, como también que es consecuencia de tratamientos para neoplasias en el tracto digestivo. Se ha reportado una prevalencia de disfagia entre el 8.4 y el 16% de la población general, que aumenta con la edad, llegando a cifras hasta del 26% para personas mayores de 76 años (Gutiérrez, Ruales Suárez, Cadavid, Fernando, & Rengifo Varona, 2015). En la Tabla 4 se puede observar como las causas más frecuentes de disfagia en la población mayor.

 

Tabla 4. Causas más frecuentes de disfagia en la población mayor

 

 

 

 

 

 

Fuente: (Jiménez Rojas, Corregidor Sánchez, & Gutiérrez Bezón, 2018)

 

 

 

Ahora, para la población en general existen dos complicaciones de importancia que puede generar la disfagia.

 

·    Malnutrición y deshidratación, al generar disminución de la eficacia de la deglución.

 

·    Penetración o aspiración, al generar disminución de la seguridad de la deglución. Se denomina penetración la entrada de contenido orofaríngeo en el vestíbulo laríngeo sin rebasar las cuerdas vocales, cuando las sobrepasa se denomina aspiración.(Ossa Echevarría, Castro Macía, & VV., 2018, pág. 21)

 

La   sospecha   de   disfagia   debe   plantearse   en   pacientes   que   refieren   síntomas aparentemente diversos, el paciente que tose o se atraganta al comer muy probablemente está teniendo una aspiración (Velasco & García-Peris, 2009). En la Tabla 5 muestran los síntomas que están orientados a la disfagia y sus posibles causas.

 

Tabla 5. Síntomas que están orientados a la disfagia

 

 

 

 

 

 

Fuente: (Epprecht González, Trobat Company, & Novas Valiente, 2006)

 

 

 

Lo importante es el manejo y control del paciente el cual debe ser interdisciplinario. Además  del  laringólogo,  deben  incorporarse  todos  los  recursos  humanos  y  técnicos  para realizarlo de forma efectiva, fundamentalmente logopedas, especialistas en nutrición, enfermería, y la colaboración de especialistas en vía digestiva, todos con entrenamiento específico en la valoración y tratamiento de la disfagia (Cabrera Morín & Rico Cantillo, 2018).

 

 En el Ecuador, específicamente en la ciudad de Cuenca, se han realizado estudios sobre la disfagia en los adultos mayores en los principales geriátricos de la localidad, como se detalla en la Tabla 6. De aquí, se obtuvo una relación de la disfagia con los factores de riesgo la cual refleja que la mayoría presentaron factores metabólicos la cual no es causa directa, al contrario, se puede considerar como un factor predisponente a la presencia de un riesgo neurológico. Esto se muestra en la Tabla 7

 

Tabla 6. Matriz de centros geriátricos de la ciudad de Cuenca, Ecuador

 

 

 

 

 

 

Fuente: (Carrillo Erique & Gárate Rugel, 2018)

 

Tabla 7. Distribución según factores de riesgo en relación al grado de disfagia de adultos mayores evaluados en los centros geriátricos urbanos de Cuenca, Ecuador

 

 

 

Fuente: (Carrillo Erique & Gárate Rugel, 2018)

 

 

 

Antes de realizar cualquier diagnostico se debe realizar un estudio personal al paciente para poder confrontar los síntomas y así poder obtener una mejor percepción de sufrir disfagia. Esto se puede hacer a través de un test clínico para el diagnóstico de disfagia orofaríngea como se muestra en la Tabla 8.

 

Tabla 8. Test clínico para el diagnóstico de disfagia orofaríngea

 

 

 

 

 

 

Fuente: (Velasco & García-Peris, 2009)

 

 

 

Con la información obtenida se puede proceder a realizar un diagnóstico que se puede manifestar como un algoritmo que se muestra en la Figura 7.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Figura 7. Algoritmo para el diagnóstico de la disfagia

 

 

 

Fuente: (Martín Masot & Ortega Páez, 2017)

 

 

 

Seguidamente se puede realizar un examen físico que permitirá deducir, más claramente, la patología de la disfagia. Dentro de este examen se recurre a la inspección visual, táctil y sonara de los síntomas que puedan provenir de la disfagia.

 

 

Se analiza la postura y tono muscular, la capacidad para mantenerse erguido durante las comidas, sentado y en una posición adecuada. Se valora las alteraciones en la voz, si es aérea, tensa, nasal o húmeda, siendo ésta última un probable signo de penetración, así como también son de interés los carraspeos frecuentes o la tos seca. Se realiza exploración orofacial. La alteración del sello labial produce babeo; su funcionalidad se constata ordenando fruncir los labios, silbar, inflar alternativamente los carrillos o decir el fonema /p/. También se evalúa los movimientos mandibulares. Se explora el tono de la lengua, así como su capacidad de movimiento, el fonema /t/ y la capacidad de hacer chasquidos linguales. La valoración del sello palatogloso, cuya incompetencia puede producir regurgitación nasal y aspiración predeglutoria; para comprobar su funcionalidad es útil el fonema /k/ y la evaluación de la nasalidad. Se realiza la palpación cervical, donde se deben descartar masas, tumoraciones o adenopatías, descartar aumento de volumen de la glándula tiroides y la presencia de nódulos tiroideos. (Cabrera Morín & Rico Cantillo, 2018, págs. 55-56)

 

Diagnóstico diferencial

 

 

 

Para poder reflejar un tratamiento especial para una enfermedad es necesario el análisis y comprensión de los síntomas manifestados técnicamente a través de evaluaciones médicas. Es aquí donde surgen los diagnósticos. El diagnóstico es un proceso inferencial, realizado a partir de un "cuadro clínico", destinado a definir la enfermedad que afecta a un paciente(Herrera Galiano,

2011).

 

 

 

Al hablar de “cuadro clínico”, hay 3 elementos que se interrelacionan y que vale la pena definir. El síndrome o conjunto de síntomas y signos que presenta el paciente a raíz de la enfermedad; la enfermedad, tal cual lo leemos en textos de medicina, por ejemplo, insuficiencia suprarrenal, cáncer del pulmón, hipertensión arterial; y el contexto, que es el ambiente  social,  económico,  psicológico  en  que  se  sitúa  la  persona  que  padece  la enfermedad.(Capurro & Rada, 2007, pág. 534)