DOI: 10.26820/reciamuc/7.(3).sep.2023.136-142
URL: https://reciamuc.com/index.php/RECIAMUC/article/view/1218
EDITORIAL: Saberes del Conocimiento
REVISTA: RECIAMUC
ISSN: 2588-0748
TIPO DE INVESTIGACIÓN: Artículo de revisión
CÓDIGO UNESCO: 32 Ciencias Médicas
PAGINAS: 136-142
El manejo de la epistaxis posterior mediante ligadura
endoscópica de la arteria esfenopalatina
Management of posterior epistaxis by endoscopic ligation of the
sphenopalatine artery
Tratamento da epistaxe posterior por ligadura endoscópica da artéria
esfenopalatina
Myriam Karina Aucacama Chuquitarco
1
; Washington Fabricio Palacios Nuñez
2
; Laura Daniela
Sosa Fierro
3
; María Belén Fiallos Castro
4
RECIBIDO: 28/01/2023 ACEPTADO: 11/03/2023 PUBLICADO: 28/09/2023
1. Médico; Médico en funciones hospitalarias en el Hospital General Latacunga; Latacunga, Ecua-
dor;myriamkarina1990@hotmail.com; https://orcid.org/0009-0005-9289-0286
2. Médico; Investigador Independiente; Quito, Ecuador; wfpniapp@gmail.com; https://orcid.org/0009-
0003-4306-6907
3. Médica Cirujana; Médico General en Consultorio Médico Privado; Quito, Ecuador; ldanielasosaf981@
gmail.com; https://orcid.org/0009-0008-2199-0820
4. Médica; Médico General en GastroCenter; Ambato, Ecuador; ma_bfiallos@hotmail.com; https://orcid.
org/0000-0003-3136-4643
CORRESPONDENCIA
Myriam Karina Aucacama Chuquitarco
myriamkarina1990@hotmail.com
Latacunga, Ecuador
© RECIAMUC; Editorial Saberes del Conocimiento, 2023
RESUMEN
La mayoría de los sangrados nasales se originan en la parte anterior de la fosa y tienen buen pronóstico, siendo algu-
nos autolimitados. Sangrados importantes, que generalmente se originan en la parte posterior de la fosa nasal, pueden
comprometer la vida del paciente. La presente investigación se enmarca dentro de una metodología de tipo bibliográfica
documental. Ya que es un proceso sistematizado de recolección, selección, evaluación y análisis de la información, que se
ha obtenido mediante medios electrónicos en diferentes repositorios y buscadores tales como Google Académico, Science
Direct, Pubmed, entre otros, empleando para ellos los diferentes operadores booleanos y que servirán de fuente documen-
tal, para el tema antes planteado. La epistaxis posterior es una patología que se puede presentar en la adultez, si no es co-
rregida a tiempo puede generar complicaciones graves al paciente, ya que es un desafío para el otorrinolaringólogo poder
identificar de donde proviene el sangrado, la gravedad requiere un manejo hospitalario mediante la técnica endoscópica
de arteria esfenopalatina, es una técnica ampliamente utilizada con altas tasas de éxito (95%) y bajas complicaciones.
Palabras clave: Epistaxis, Nasal, Endoscopia, Sangrado, Posterior.
ABSTRACT
Most nosebleeds originate in the anterior part of the nostril and have a good prognosis, with some being self-limiting. Signif-
icant bleeding, which generally originates in the back of the nostril, can endanger the patient's life. This research is framed
within a documentary bibliographic methodology. Since it is a systematized process of collection, selection, evaluation and
analysis of information, which has been obtained through electronic means in different repositories and search engines such
as Google Academic, Science Direct, Pubmed, among others, using the different Boolean operators for them. and that will
serve as a documentary source for the topic raised above. Posterior epistaxis is a pathology that can occur in adulthood, if it is
not corrected in time it can generate serious complications for the patient, since it is a challenge for the otorhinolaryngologist
to be able to identify where the bleeding comes from, the severity requires hospital management through The endoscopic
technique of the sphenopalatine artery is a widely used technique with high success rates (95%) and low complications.
Keywords: Epistaxis, Nasal, Endoscopy, Bleeding, Posterior.
RESUMO
A maioria das hemorragias nasais tem origem na parte anterior da narina e tem um bom prognóstico, sendo algumas
auto-limitadas. As hemorragias significativas, que geralmente se originam na parte posterior da narina, podem pôr em
risco a vida do doente. Esta investigação enquadra-se numa metodologia bibliográfica documental. Uma vez que se trata
de um processo sistematizado de recolha, seleção, avaliação e análise de informação, que foi obtida através de meios
electrónicos em diferentes repositórios e motores de busca como o Google Académico, Science Direct, Pubmed, entre
outros, utilizando os diferentes operadores booleanos para os mesmos. e que servirá de fonte documental para o tema
acima levantado. A epistaxe posterior é uma patologia que pode ocorrer na idade adulta, se não for corrigida a tempo
pode gerar sérias complicações para o paciente, uma vez que é um desafio para o otorrinolaringologista conseguir iden-
tificar de onde vem o sangramento, a gravidade requer manejo hospitalar através da A técnica endoscópica da artéria
esfenopalatina é uma técnica amplamente utilizada com altas taxas de sucesso (95%) e baixas complicações.
Palavras-chave: Epistaxe Nasal, Endoscopia, Hemorragia Posterior.
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Introducción
La mayoría de los sangrados nasales se ori-
ginan en la parte anterior de la fosa y tienen
buen pronóstico, siendo algunos autolimita-
dos. Sangrados importantes, que general-
mente se originan en la parte posterior de
la fosa nasal, pueden comprometer la vida
del paciente. Más del 90% de las epistaxis
anteriores se originan en la zona anterior del
tabique donde está el plexo arterial submu-
coso de Kiesselbach, donde se anastomo-
san fundamentalmente la rama septal de la
arteria etmoidal anterior (rama de la arteria
oftálmica que es rama de la arteria carótida
interna), la rama septal de la arteria esfeno-
palatina (rama de la arteria maxilar interna,
que es rama de la arteria carótida externa)
y la arteria del subtabique (rama de la arte-
ria labial superior que es rama de la arteria
facial). Las epistaxis posteriores suelen pro-
ducirse en la zona posterolateral de la fosa
que está irrigada por la arteria esfenopalati-
na y sus ramas (Gamboa et al., 2015).
La prevalencia de la epistaxis es del 10-
12% y aproximadamente el 60% de la po-
blación sufre un episodio de epistaxis en su
vida. La mayoría de las epistaxis (90%) ce-
den de forma espontánea o con maniobras
sencillas, mientras que el 5-10% requieren
asistencia médica. Según la región de ori-
gen de la epistaxis estas pueden dividirse
en anteriores (90-95%), posteriores (5-7%) y
superiores (1%) (García-Cabo et al., 2019).
Se define a la epistaxis posterior como las
hemorragias nasales de sitios posteriores
de la pared lateral o el tabique que no son
visibles por rinoscopia anterior, aunque es
poco frecuente, es más peligrosa y difícil de
tratar debido a dificultad de la ubicación del
sangrado y en consecuencia mayor incon-
veniente para el otorrinolaringólogo, para
poder acceder a ellos y lograr tratarla (Ra-
mírez Rivera, 2021).
La edad media de presentación varía entre
los 7,5 y los 8,5 años, y es infrecuente an-
tes de los 2 años de vida.7 Predomina en el
sexo masculino (el 56-67 %), y habría una
AUCACAMA CHUQUITARCO, M. K., PALACIOS NUÑEZ, W. F., SOSA FIERRO, L. D., & FIALLOS CASTRO, M. B.
mayor predisposición en la raza blanca y
en familias de bajos recursos económicos
(Grupo de Trabajo de Otorrinolaringología
Pediátrica, 2021).
Cabe destacar que la epistaxis es un signo
que puede formar parte de un cuadro clínico
determinado, no siempre es un diagnóstico
en sí mismo. Es imprescindible reexaminar
la cavidad nasal tras el cese de la hemorra-
gia activa, con el propósito de discernir la
causa subyacente que ha originado la epis-
taxis. La etiología de la epistaxis es eminen-
temente idiopática, estando influida tanto
por factores locales, destacando los trau-
matismos nasales o faciales, defectos ana-
tómicos del tabique nasal, complicaciones
quirúrgicas, malformaciones vasculares o
neoplasias, como por factores sistémicos,
ya sea la hipertensión arterial, el tratamien-
to con ciertos analgésicos antiinflamatorios,
trastornos de la coagulación o la telangiec-
tasia hemorrágica hereditaria (enfermedad
de Rendu Osler Weber). De forma menos
frecuente, la epistaxis puede ser una forma
de presentación de algunas patologías con-
cretas, como el tumor nasosinusal (Picher
Gómez et al., 2019).
Metodología
La presente investigación se enmarca den-
tro de una metodología de tipo bibliográfica
documental. Ya que es un proceso sistema-
tizado de recolección, selección, evalua-
ción y análisis de la información, que se ha
obtenido mediante medios electrónicos en
diferentes repositorios y buscadores tales
como Google Académico, Science Direct,
Pubmed, entre otros, empleando para ellos
los diferentes operadores booleanos y que
servirán de fuente documental, para el tema
antes planteado.
Resultados
Clasicación
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EL MANEJO DE LA EPISTAXIS POSTERIOR MEDIANTE LIGADURA ENDOSCÓPICA DE LA ARTERIA ESFE-
NOPALATINA
Tabla 1. Clasificación de la epistaxis
Fuente: (Pérez Duato, 2019).
Las primeras corresponden al 90-95% de
todas las epistaxis, generalmente por com-
promiso del plexo de Kiesselbach. La ma-
yoría son sangrados, de leve a moderados,
autolimitados o son fácilmente controlados
con medidas locales y conservadoras. Se
dan más comúnmente en pacientes jóvenes
y tienen buen pronóstico. Por el contrario,
las hemorragias de origen posterior son
causadas generalmente por las ramas de
las arterias esfenopalatinas: la sangre pro-
viene de la porción posterior de las fosas
nasales, y es difícil visualizar el sitio de la
hemorragia. Esta es moderada, o de gran
cuantía, es menos frecuente que la anterior
(10 %), la mayoría de las veces se presen-
ta en pacientes adultos, y es de más difícil
solución. Tienen mayor importancia que las
anteriores, en cuanto a pronostico y grave-
dad se refieren (pudiendo llegar incluso a
poner en peligro la vida del paciente), y en
ocasiones pueden pasar desapercibidas y
retrasar el diagnóstico, ya que el sangrado
por las narinas puede no ser evidente (Pé-
rez Duato, 2019).
Clínica
En realidad, las epistaxis pueden presentar-
se en la clínica cotidiana bajo dos aspectos
distintos: la epistaxis-enfermedad situación
en la que el proceso patológico se resume
a la propia manifestación hemorrágica, y la
epistaxis-síntoma en la que la hemorragia
no es sino una manifestación más, un epife-
nómeno, de un proceso patológico diferente
y, en ocasiones, con un planteamiento bio-
lógico mucho más amplio. En ese sentido,
las manifestaciones clínicas varían en aten-
ción a esas dos circunstancias concretas y
a otros muy diferentes factores, tales como
el estado previo de salud del paciente, su
edad, la etiología del cuadro hemorrágico,
el volumen de la epistaxis, lo reiterado de
su aparición, la naturaleza y efectividad del
tratamiento, etc. Básicamente, las manifes-
taciones clínicas de la epistaxis se reducen
a la hemorragia nasal y a la expresión de
la disminución de la volemia en el paciente
(Pérez Duato, 2019).
Tratamiento
Manejo de la epistaxis posterior
Los taponamientos posteriores tienen la
función de ocluir la coana posterior con
una gasa por medio de una sonda Foley o
un catéter con balón nasal inflable, esto en
conjunto con tapones nasales anteriores no
reabsorbibles, aseguran el taponamiento de
la cavidad nasal y proporcionan hemostasis.
El cuidado de la mayoría de los pacientes
que requieren taponamiento posterior debe
involucrar a un especialista en otorrinolarin-
gología. Dependiendo de la gravedad de la
hemorragia, el tipo de taponamiento y la pre-
sencia de una enfermedad concomitante,
los pacientes con taponamiento nasal poste-
rior pueden requerir una monitorización car-
diorrespiratoria intensiva. Se han informado
complicaciones cardiopulmonares importan-
tes después del uso de taponamiento nasal
posterior, ya que puede causar obstrucción
de la vía aérea, apnea del sueño por una dis-
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minución de la entrada de aire por la nariz,
pudiendo provocar hipoxia. Estos eventos se
han atribuido a menudo a un "reflejo nasopul-
monar" el cual se describe como un aumento
del tono vagal, lo cual conlleva a bradicar-
dia, hipotensión e incluso hipoventilación,
sin embargo, la existencia de tal reflejo sigue
siendo controvertida. La estimulación del
nervio vagal, la apnea con hipoxia concomi-
tante y la sedación excesiva también podrían
explicar las complicaciones que se han ob-
servado con el empaquetamiento posterior
(Campos-Sánchez et al., 2022).
Entre las complicaciones asociadas a este
procedimiento se encuentran las siguientes:
otitis media, sinusitis, necrosis de los tejidos
nasales, obstrucción de las vías respirato-
rias e hipoxemia (estimulación del reflejo
nasopulmonar y síndrome de shock tóxico,
el cual se caracteriza por una enfermedad
sistémica estafilocócica letal asociada a
diversos procedimientos quirúrgicos, entre
ellos: taponamientos nasales, inserción de
catéteres, retención de cuerpos extraños,
etc. El mismo se suele desarrollar en las pri-
meras 48 horas tras la intervención y cursa
con hipotensión, rash cutáneo, fiebre y en
algunos casos shock y fallo multiorgánico
(Campos-Sánchez et al., 2022).
La aparición de la Endoscopia Nasal ha
supuesto un cambio en el manejo de esta
patología, permitiendo un tratamiento efi-
caz mucho mejor tolerado por el paciente
que los clásicos taponamientos nasales. La
ligadura y/o cauterización de las arterias et-
moidales y de la esfenopalatina ha demos-
trado en distintos estudios una efectividad
de más del 80% en la resolución de epista-
xis graves refractarias al tratamiento clásico
(Rejas Ugena et al., 2006).
Figura 1. Técnica quirúrgica: se identifica el tronco de la arteria esfenopalatina, la cual
se clipa con grapas de titanio
Fuente: (Morales-Cadena et al., 2018).
El tratamiento quirúrgico está indicado
cuando existe falla del manejo médico con-
vencional; sin embargo, en la actualidad,
algunos autores realizan el tratamiento qui-
rúrgico como primera opción en epistaxis
posteriores. Dentro de las alternativas en-
doscópicas surgen la ligadura de la arteria
esfenopalatina o cauterización de la misma
y de las arterias etmoidales, respectivamen-
te. Han reportado varios autores que ofre-
cer tratamiento quirúrgico en una epistaxis
posterior reduce los costos en forma signi-
ficativa. Se registra más del 95% de éxito
del tratamiento quirúrgico consistente en li-
gadura de la arteria esfenopalatina. Sin em-
bargo, algunos autores comentan ciertas
AUCACAMA CHUQUITARCO, M. K., PALACIOS NUÑEZ, W. F., SOSA FIERRO, L. D., & FIALLOS CASTRO, M. B.
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dificultades para aislar esta arteria durante
el procedimiento endoscópico. La falla de
esta alternativa se reporta del dos al 10%;
destacan la falta de la ligadura de las ra-
mas terminales de la arteria esfenopalatina,
grapas sueltas, circulación colateral y sitios
de sangrado activo no reconocidos (Mora-
les-Cadena et al., 2018).
Ligadura de la Esfenopalatina
Se describió por primera vez en 1970 por
Prades, quien reportó ligadura de la arte-
ria esfenopalatina por medio de microciru-
gía. En 1985, Stamm describió el manejo
transnasal para la ligadura SPA mediante
microscopio, mostrando una tasa de éxito
del 94% en el control de la epistaxis poste-
rior. Budrovich en 1992, describió la ligadu-
ra endoscópica de la arteria esfenopalatina
(ESPAL), reportando mejor visualización del
área del sangrado. ESPAL es una de las
técnicas más utilizadas para el manejo del
sangramiento posterior, puesto que es un
procedimiento fiable, seguro y eficaz, prin-
cipalmente en la epistaxis refractaria a las
medidas conservadoras y como sustituto
del taponamiento nasal.
Técnica
El procedimiento se realiza bajo anestesia
general. Inicialmente se debe identificar la
cresta etmoidal que queda ubicada: poste-
rior a la pared posterior del seno maxilar; su-
perior al borde inferior de la parte horizontal
del cornete medio; anterior a la cara del es-
fenoides, e inferior al área retromaxilar de las
celdillas etmoidales posteriores. El conoci-
miento de esta referencia anatómica es im-
portante, debido a que el 95% de los casos,
el foramen de la esfenopalatina se encuentra
a menos de 1 mm de la cresta etmoidal. La
mucosa puede ser incisa antes de la cresta
etmoidal y elevada posteriormente, esta es-
tructura es removida por medio de una pinza
Kerrison, permitiendo exponer las ramas de
la arteria esfenopalatina que emergen del
foramen posterior. Por medio de una sonda
roma que se coloca atrás de las ramas, se
disecciona medial y lateralmente para aislar
cada una para la ligadura. Se puede utilizar
clips concomitantemente con cauterización.
Una vez finalizado se debe colocar o retirar
el colgajo y colocar materiales hemostáticos
reabsorbibles en el área de disección (Ra-
mírez Rivera, 2021).
Las complicaciones dependen del sitio de
lesión, es así, si la lesión involucra el gan-
glio esfenopalatino se manifiesta con dolor
permanente en la arcada dental superior. Si
la lesión es en el nervio vidiano presentarán
neuralgia infraorbitaria. Otras complicacio-
nes incluyen: la fístula oroantral, la sinusitis y,
rara vez, la ceguera (Ramírez Rivera, 2021).
Conclusión
La epistaxis posterior es una patología que
se puede presentar en la adultez, si no es
corregida a tiempo puede generar compli-
caciones graves al paciente, ya que es un
desafío para el otorrinolaringólogo poder
identificar de donde proviene el sangrado,
la gravedad requiere un manejo hospitalario
mediante la técnica endoscópica de arteria
esfenopalatina, es una técnica ampliamen-
te utilizada con altas tasas de éxito (95%) y
bajas complicaciones.
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CITAR ESTE ARTICULO:
Aucacama Chuquitarco, M. K., Palacios Nuñez, W. F., Sosa Fierro, L. D., & Fia-
llos Castro, M. B. (2023). El manejo de la epistaxis posterior mediante ligadura
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doi.org/10.26820/reciamuc/7.(3).sep.2023.136-142
AUCACAMA CHUQUITARCO, M. K., PALACIOS NUÑEZ, W. F., SOSA FIERRO, L. D., & FIALLOS CASTRO, M. B.
